Sturge-Weber Syndrom
(Meningofaciale Angiomatose, Encephalotrigeminale Angiomatose)

Definition und Häufigkeit: Das zu den neurocutanen Syndromen gehörende Syndrom wurde erstmals 1879 von W.A. Sturge beschrieben, F.P. Weber wies röntgenologisch die intrakraniellen Verkalkungen nach. Das Sturge-Weber Syndrom (SWS) ist charakterisiert durch die 3 Hauptsymptome: Angiome des Gesichts, der ipsilateralen Leptomeninx und der Choroidea mit konsekutivem Glaukom. Inkomplette Formen sind beschrieben. Über die Häufigkeit liegen keine sicheren Daten vor, einige Autoren schätzen ca. 1: 250 000 (MIM 185300).

Ätiologie und Pathogenese: Die Ätiologie ist unbekannt. Hall [1988] vermutet eine lethale dominante Mutation, die nur im Mosaikzustand überlebt werden kann. Unter embryologischen Gesichtspunkten könnte das SWS auf eine fehlende Regression eines Gefäßplexus im Bereich des zephalen Neuralrohres und im Bereich des Ektoderms des zukünftigen Gesichts, die normalerweise in der etwa 9. Entwicklungswoche stattfindet, zurückgeführt werden [Gorlin, 1990]. Andere Autoren sehen in einer primären Fehlbildung oberflächlicher Venen mit sekundären Blutrückstau die Ursache für die Angiomatose [Griffiths, 1996]. Pathogenetisch wird für die Symptomatik und für deren Progression eine Ischämie im Bereich der Angiome verantwortlich gemacht, die durch häufige und schwere Anfälle noch akzentuiert wird. Dopplersonographische Befunde und SPECT (Aylett et al., 1999) weisen darauf hin, daß auch die Hämodynamik der außerhalb des Angiombereichs liegenden Hirnteile gestört ist, was sowohl die allgemeine Retardierung einzelner Patienten als auch neurologische Ausfälle durch die kontralaterale Hirnseite erklären würde.

Symptome und Verlauf: Das SWS ist eine progressive Erkrankung, die sehr unterschiedlich ausgeprägt sein kann und die besonders neurologische und ophthalmologische Symptome umfaßt (44 % der Patienten haben Anfälle und Glaukom). Die in der Literatur erfaßten, teilweise sehr unterschiedlichen Zahlenangaben zu den einzelnen Symptomen des SWS dürften überwiegend durch eine unterschiedliche Erfassung der Patienten bedingt sein.

Haut: Das typische portweinfarbene Angiom wird bei 98 % der Patienten gefunden und zwar sowohl bilateral (54%) als auch unilateral (46%) [Sujanski und Conradi, 1995]. Etwa 1/3 bis die Hälfte der Patienten haben auch extrakranielle Angiome. Das faziale Angiom verläuft bei fast allen Patienten im Dermatom des 1. Trigeminusastes, bei 76 % auch im 2. und bei 60% auch im 3. Die Angiome sind bei Geburt vorhanden und wachsen proportional mit. Die zunächst rötlichen Angiome können abblassen, aber auch mehr dunkelrot-violett und leicht erhaben werden. Pascual-Castroviejo et al. [1995] und Gururaj et al [2000] wiesen auf seltene Patienten ohne Gesichtsangiome hin.

Augen: Fehlbildungen des Auges auf der ipsilateralen Seite des fazialen Angioms sind häufig und umfassen Glaukom, choroidale Hämangiome, Erweiterung und Schlängelung der Gefäße der Konjunktiva, der Iris und der Retina. Ca. 60 % der Patienten haben Glaukome. Das Alter für das Auftreten von Glaukomen zeigt 3 Gipfel: 40 % treten im 1. Lebenjahr auf, 23 % zwischen 5-9 Jahren, 20% nach dem 20. Lebensjahr. Sie sind in 26% bilateral, in 76% unilateral. Patienten mit bilateralem Gesichtsangiom haben ein höheres Risiko für das Auftreten von Glaukomen (77%) als solche mit unilateralem (42%), und solche mit Befall des ersten und zweiten Trigeminusdermatoms (71%) ein höhers als mit alleinigem Befall des ersten (25%) [Sujanski und Conradi, 1995]. Choroidale Hämangiome wurden bei bis zu 70 % der SWS Patienten gefunden [Sullivan et al., 1992], die typischerweise als diffuse, besonders am hinteren Pol gelegene rote, flache bis leicht erhabener Tumoren imponieren.

Anfälle: Zwischen 70 und 97% der Patienten entwickeln Anfälle, die zwischen der Geburt bis zum Erwachsenenalter erstmals auftreten werden können, häufig aber bereits im 1. Lebensjahr (62%) bzw. bis zum 4. Lebensjahr (82%) manifest werden. Hierbei zeigt sich, daß zwischen dem Alter des Auftretens von Anfällen und dem Therapieerfolg eine enge Korrelation besteht: beim Auftreten zwischen 0-11 Monate kommt es in nur 15% zu einer vollständigen Anfallsfreiheit, 55 % zeigen eine Besserung und 30% haben therapieresistente Anfälle, beim Auftreten zwischen 1-4 Jahre bereits in 37 % (38%; 25%); und bei ersten Anfällen über 4 Jahren in 67% (33%; 0%) [Sujanski und Conradi, 1995]. Patienten mit bilateralen Angiomen haben dabei ein höheres Risiko für Anfälle (89 %) als mit unilateralem Angiom (74%). Zwischen einer alleinigen Beteiligung des 1. Trigeminusastes und der Beteiligung aller Trigeminusäste gibt es hinsichtlich des Anfallsrisikos keine eindeutigen Unterschiede (83% bei V1; 87% bei V1-VIII). Tallman et al. (1991) wiesen darauf hin, daß von ihren 4 Patienten mit alleinigem Befall des Oberlids keiner zerebrale bzw. Augensymptome entwickelte.

Hemiparesen entwickeln sich oft ihm Rahmen von Krampfanfallsserien und werden dann häufig als postiktale Schwäche fehlgedeutet. Im Gegensatz zu postiktalen Störungen bleiben sie jedoch oft Monate oder permanent bestehen. Hemiparesen, die bereits im Kindesalter aufgetreten sind, können zu Hypotrophie der entsprechenden Extremitäten führen. Andere Patienten zeigen akute Ausfälle wie nach einem Schlaganfall oder rekurrierende Ausfälle wie bei transienten ischämischen Attacken auch ohne Krampfanfälle. Weitere neurologische Störungen hängen von der Lokalisation ab, so daß Gesichtsfeldausfälle (homonyme Hemianopsie), wegen der häufigen occipitalen Lokalisation, nicht selten sind [Roach, 1992].

Migräneartige Kopfschmerzen: 62% der Patienten klagen über Kopfschmerzen, die das tägliche Leben deutlich beeinträchtigen.

Entwicklung: Etwa die Hälfte der Patienten (46-60%) zeigt eine mentale Retardierung, allerdings sind nur 8% der Patienten mit beidseitigem intrazerebralem Befall mental unauffällig. Die Retardierung reicht von leicht bis schwer. Einige Patienten haben psychische Probleme und Verhaltensstörungen (Depression, starke Stimmungsschwankungen, mangelnde Selbstkontrolle, Autoaggression, emotionale Labilität, Hyperaktivität). Patienten mit früh auftretenden Epilepsien haben eine schlechtere Prognose hinsichtlich ihrer Entwicklung als Patienten mit leichten Anfällen. Bei Anfällen nach dem 4. Lebensjahr hatten etwa 85% der Patienten eine normale Entwicklung und eine normale Schulausbildung mit Abschluß, alle hatten einen normalen IQ. Im Gegensatz dazu hatten Kinder mit Anfällen bereits im 1. Lebensjahr in 60% eine verzögerte Entwicklung, 80% benötigten eine spezielle Schulausbildung und nur 25% hatten einen normalen IQ. Patienten ohne Anfälle hatten in unterschiedlichen Untersuchungen einen normalen IQ [Bebin und Gomez, 1988; Sujanski und Conradi, 1995]. Kramer et al. [2000] fanden, daß eine mentale Retardierung der Patienten besonders mit schweren Anfällen im frühen Kindesalter korreliert.

Neuropathologie: Die Leptomeninx ist durch überwiegend dünnwandige Venengeflechte verdickt, die teilweise durch Hyalinisierung und subendotheliale Proliferation verengt sind. Die radiologisch auffallende Kalzifikation wird in den äußeren Hirnschichten gefunden, oft in der Nähe der Gefäße. Eine zerebrale kortikale Atrophie im Bereich der Angiome ist typisch. Intrazerebrale Blutungen sind nicht typisch für das SWS.

Diagnostik: Bei den bildgebenden Verfahren lassen sich 3 Befunde darstellen: die Hirnatrophie, die Kalzifikation und die Gefäßfehlbildung. Die von Röntgenbilder bekannten doppelkonturierten girlandenförmigen Verkalkungen in der Parietocccipitalregion sind zumeist nicht vor dem 2. Lebensjahr zu erkennen. Das CT ist sensitiver und zeigt oft schon mit 6 Monaten dichte, gyriforme Kalzifikationen im Bereich der betroffenen Meningen oder diffuse hyperdense Areale im Bereich der weißen Substanz und des Cortex, die als Mikrocalzifikation gedeutet werden. Das Ausmaß der cerebralen Beteiligung kann am besten durch ein MR mit Gadolinium Kontrast dargestellt werden, bei dem sicher intraparenchymatöse vaskuläre Läsionen und leptomeningeale Angiome identifiziert werden. Auch diskrete fokale Atrophien und Hämangiome der Choroidea können am frühesten durch ein MR erkannt werden. Es sollte deshalb als Verfahren der Wahl zur Abklärung des SWS angewandt werden [Griffiths, 1996]. Ein normales postnatales MR schließt allerdings ein SWS nicht aus ! Im EEG zeigt sich zumeist eine Verlangsamung der Grundaktivität und eine Spannungsminderung im Bereich des Angioms. Herdbefunde werden sowohl ipsilateral als auch kontralateral zur betroffenen Region gefunden. Untersuchungen mit PET (positron emission tomography) zeigten eine verminderten Hirnstoffwechsel in der Umgebung des Angioms, mit SPECT (single photon emission computed tomography) eine verminderte Perfusion. Beide Untersuchungen dienen momentan wissenschaftlichen Fragestellungen oder sind vor einem chirurgischen Eingriff notwendig.

Therapie: Die Behandlung der Epilepsie steht im Mittelpunkt der Therapie, da sie ganz entscheidend die Prognose beeinflußt. Carbamazepin ist das Mittel der Wahl bei Anfällen mit fokalem Beginn, obwohl sich auch bei einigen Patienten Valproat und Phenytoin als nützlich erwiesen haben. Für myotone, atone und generalisierte tonisch-klonische Anfälle ist Valproat vorzuziehen. Bei schwer kontrollierbaren oder therapieresistenten Anfällen liegen gute Ergebnisse nach früher chirurgischer Intervention vor [Chugani et al, 1989; Hoffman et al, 1979]. Arzimanoglou et al [2000] berichten über 20 Patienten, bei denen eine Callosotomie (1), eine Hemispherektomie (5) und eine corticale Resektion (14) durchgeführt wurde. Keiner zeigte postoperativ eine Verschlechterung des mentalen Status, keiner der Patienten, die früh operiert wurden, war mental schwer retardiert, 13 von 20 Patienten wurden anfallsfrei. Roach et al. [1994] diskutieren ausführlich die Indikation für chirurgischen Eingriffe. Die Untersuchungsdaten für eine prophylaktische Salicylsäure-Therapie sind bisher noch spärlich. Hypothetisch könnten dadurch venöse Thrombosen und dadurch bedingte neurologische Ausfälle vermindert werden. Sie kommt insbesondere bei Patienten nach wiederholten ischämischen Attacken in Frage und bei Patienten, bei denen beide Hirnhälften betroffen sind.

Alle Patienten mit SWS sollten mindestens einmal pro Jahr augenärztlich untersucht werden, um die Entwicklung eines Glaukoms frühzeitig zu erkennen.

Für die Entstehung eines Glaukoms werden sowohl eine trabekuläre Dysgenesie (besonders congenitale und frühmanifeste Glaukome) als auch ein erhöhter Druck der Episkleralvenen diskutiert. Der erhöhte Episkleralvenendruck ist spezifisch für Patienten mit SWS und ist mitverantwortlich für die hohe Komplikationsrate mit expulsiven Blutungen, Aderhauteffusionen und konsekutiver Choroidea- bzw. Netzhautablösung bei Glaukomoperationen. Als medikamentöse Therapie werden Beta-Blocker und Carboanhydrase Inhibitoren benutzt. Die operative Behandlung der Patienten ist schwierig. Zumeist sind mehrfache oder mehrzeitige Operationen notwendig. Erfahrungen liegen mit unterschiedlichen Verfahren vor, wie Goniotomie, Trabeculotomie, Trabeculektomie [Iwach et al., 1990; Irkek et al., 1999; Luntz, 2000, (+ Mitomycin C) Sidoti et al, 2000] Cryocoagulation [Emelen et al., 2000] oder Shuntsystemen [Budenz et al., 2000]. Insgesamt erscheint die Prognose bei Patienten mit SWS deutlich schlechter zu sein als bei Patienten mit isoliertem Glaukom.

Faziale Angiome können durch Make-up verdeckt bzw. durch neue Laser Therapien mit sehr geringer Narbenbildung behandelt werden [Spicer et al., 1996]. Die moderne Lasertherapie beruht auf dem Prinzip der selektiven Photothermolyse, bei der das gelbe Laserlicht besonders stark vom roten Hämoglobin der Erythrocyten absorbiert wird und zur Koagulation der Erythrozyten und konsekutiven Zerstörung der Blutgefäße führt. Durch zusätzlich sehr kurze Impulszeiten, die unter der thermischen Relaxationszeit des Zielgewebes liegen, wird das umgebende Gewebe oder die darüberliegende Epidermis nicht zerstört. Gepulste Farbstofflaser (flashlamp pumped pulsed dye laser, FPDL) sind deshalb Laser der Wahl bei der Behandlung der Naevi, die vorzugsweise möglichst früh durchgeführt werden soll, da die hellroten Naevi des Kleinkindesalter besser auf die Therapie ansprechen als die dunkleren im späteren Alter. Die Behandlung ist schmerzhaft und im Kindesalter ist deshalb bei größerer Ausdehnung eine Vollnarkose erforderlich. Zumeist sind mehrere Sitzungen notwendig. Eine vorherige Probebehandlung ist anzuraten, da nur etwa 60 % der Patienten von der Therapie profitieren und bei großflächigen Naevi oft keine gleichmäßige Aufhellung zu erzielen ist [Landthaler und Hohenleutner, 1998]. Bei starker kosmetischer Beeinträchtigung sollte frühzeitig eine psychotherapeutische Begleitung erfolgen, um sekundäre psychische Störungen zu minimieren [Walker et al., 1999].

Genetik: Fast alle typischen Fälle waren sporadisch. In der Untersuchung von Sujanski und Conradi [1995] waren von 20 Kindern eines betroffenen Elternteils 15 völlig unauffällig, 1 Kind hatte eine tuberöse Sklerose (was die Autoren als zufälliges Zusammentreffen deuteten), 1 Kind hatte einen Cafe-au-lait-Fleck, und 1 Kind eine ”birthmark”, 2 Kinder hatten je 1 Krampfanfall. Die Fehlgeburtsrate war nicht erhöht. Debicka und Adamczak [1979] beschrieben einen Vater und Sohn, die beide ein Hämangiom im Trigeminusbereich, ein Glaukom und eine cerebrale Beteiligung hatten. Wir kennen eine Mutter mit einem klassischen SWS, deren Sohn ein großes Stirnhämangiom mit Übergang auf die Oberlider hat, aber bis zum Alter von bisher 2 Jahren keine sonstigen Symptome entwickelt und ein normales MR hat. Insgesamt kann das Wiederholungsrisiko damit als sehr gering angesehen werden.

Differentialdiagnose: Tallman et al. [1991] untersuchten 274 Patienten mit portweinfarbenen Angiom im Trigeminusbereich. Davon hatten zur Zeit der Untersuchung 8% der Patienten eine Augen- oder Hirnbeteiligung. Damit treten auch ”SWS-typische” Angiome weit häufiger isoliert als im Rahmen eines SWS auf, andererseits rechtfertigt die hohe Rate der Augen- und Hirnbeteiligung weitergehende Untersuchungen bei den Patienten. Abzugrenzen sind das Klippel-Trenaunay-Syndrom mit ausgedehnten Angiomen, Phlebektasien und partiellem Riesenwuchs. Jedoch wurden auch mehrfach Patienten mit Klippel-Trenaunay- und Sturge-Weber Syndrom beschrieben, was darauf hindeuten könnte, daß beide Syndrome regional unterschiedliche Manifestationen des gleichen Basisdefektes sind. Das autosomal dominante Bannayan-Riley-Ruvalcaba Syndrom ist durch Hämangiome, Lipome, Makrozephalie, Pseudostauungspapille und neurologische Störungen gekennzeichnet.

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Selbsthilfegruppe: Interessengemeinschaft Sturge-Weber-Syndrom e.V.

Dieter Hiltscher, Drei Eichen 1; 74248 Ellhofen, Tel. 07134 17629, Fax: 07134 901993; E-Mail: hilgenberg.PJ@t-online.de; http://www.sturge-weber.de; Sturge-Weber Foundation: http://www.sturge-weber.com

Letzte Korrektur : 10/02/01 koe

Verfasser:
PD Dr. Rainer König
Insitut für Humangenetik
Theodor-Stern-Kai 7
60590 Frankfurt

Tel: 069/6301 6416; Fax: 069/6301 6002

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