Konsensus Papier bezüglich des Sturge-Weber Syndroms

Zunächst gilt der Dank der Deutschen Interessengemeinschaft Sturge-Weber Syndrom ganz herzlich der Amerikanischen Sturge-Weber Foundation, die uns ihre Unterlagen zur Verfügung gestellt hat, damit wir diese übersetzen dürfen.

Die Konsensus Konferenz bezüglich des Struge-Weber Syndroms fand statt vom 11.-13. Juni 1999 in Gaithersburg, Maryland. Geleitet wurde die Konferenz von den Doktoren Diane und Harry Chugani, als Sponsoren sind das National Institute of Neurological Disorder and Stroke, das National Institute of Arthritis, Muscoloskeletal and Skin Diseases, das National Institute of Child Health and Human Development, das Office of Rare Diseases, The Sturge Weber Foundation und die Candela Cooperation zu erwähnen.

Die Konferenz fand aus zwei Gründen statt:

1. Einen Überblick über unser heutiges Wissen bezüglich der klinischen Diagnose des Sturge-Weber Syndroms (SWS) zu gewinnen und um ein Konsensus Papier betreffend die klinische Diagnose, die Nachfolgeuntersuchungen, und die Behandlung von Personen mit SWS zu erstellen. Insgesamt traten vier Ausschüsse zusammen und gaben die folgenden Empfehlungen:

Ausschuss Neurologie:

Eine neurologische Untersuchung wird für Kinder empfohlen, welche ein Feuermal (Naevus flammeus) aufweisen und diese Kinder zusätzlich neurologische Auffälligkeiten bieten, oder aber wenn trotz Fehlens von neurologischen Auffälligkeiten das Feuermal beidseitig ist, oder ein sehr ausgedehntes Feuermal vorliegt, und/oder die Augenlider beteiligt sind. Medikamentöse Therapie der Krampfanfälle (Epilepsie) sollte anhand der medikamentösen Therapie bei anderen Patienten mit Epilepsie erfolgen. Das Ziel der medikamntösen Behandlung ist eine komplette Kontrolle der Anfälle, um zu verhindern, dass es zu einer Verschlechterung der intellektuellen sowie der körperlich-neurologischen Leistungsfähigkeit kommt. Ein chirurgisches Vorgehen sollte in Erwägung gezogen werden, wenn die Anfälle medikamentös nicht zu beherrschen sind, wobei ein kleiner Epilepsie-chirurgischer Eingriff bei nur geringer Ausdehnung der Erkrankung durchgeführt werden sollte; bis hin zu der funktionellen Entfernung einer Hirnhälfte bei solchen Patienten wo ein ausgedehntes Krankheitsbild vorliegt. (Für diese chirurgische Therapie wird häufig der Ausdruck funktionelle Hemisphaerektomie benutzt). Die Operationen sollten an Zentren durchgeführt werden, welche in der Epilepsie-Chirurgie bei Kindern spezialisiert sind. Ein Fortschreiten der Erkrankung aufgrund einer Minderdurchblutung, insbesondere auch das Auftreten von Schlaganfällen wurde diskutiert. Auch wenn Einigkeit darüber besteht, dass eine Sauerstoffminderversorgung vorliegt, und dass die Verkalkung des Gehirns wahrscheinlich ein Resultat der Minderversorgung ist, so gibt es doch wenig direkte Hinweise für die Ursache dieser Minderversorgung aufgrund des Fehlens von radiologischen Längenuntersuchungen und auch der sehr geringen Anzahl von pathologisch anatomischen Untersuchungen. Eine medikamentöse Therapie zum Schutz des Hirngewebes (Neuroprotektion), wird zum jetzigen Zeitpunkt als noch nicht ausgereift beurteilt, eine erneute Bewertung dieses Themas sollte jedoch durchgeführt werden, wenn neue Substanzen vorliegen.

Eine prophylaktische Therapie mit Acetylsalicylsäure (Aspirin) wurde als eine eventuelle Möglichkeit in Betracht gezogen für Kinder, die vorübergehende Episoden von neurologischen Auffälligkeiten bieten, obwohl es hierzu keine kontrollierten klinischen Studien gibt und die Mitglieder des Ausschusses diese Studie auch für die Zukunft nicht empfohlen haben. Ebenfalls diskutiert wurde der Beginn einer antikonvulsiven (Medikamente gegen Krampfanfälle) Therapie noch bevor Krampfanfälle einsetzen, aber zu diesem Diskussionspunkt konnte keine Einigkeit erzielt werden. Die Frage einer Operation bei Kindern mit fortschreitenden neurologischen und intellektuellen Defiziten, trotz Vorliegens einer Kontrolle der Krampfanfälle wurde ebenfalls diskutiert. Einige Neurologen vertraten die Meinung, dass solche Patienten mit ihren kognitiven Fähigkeiten von einer Operation profitieren würden und hoben hervor, dass bei der Aufzeichnung von Langzeit-EEGs bei diesen Kindern häufig subklinische, epilepsie-ähnliche Aktivitäten gefunden werden. Andere Ausschussmitglieder konnten diese Meinung nicht teilen.

Mitglieder: Fred Andermann, John Bodensteiner, Catherine Chiron, Harry Chugani, Venita Jay, Steve Roach

Ausschuss der bildgebenden Diagnostik:

Der Ausschuss bildgebende Diagnostik tagte gemeinsam mit dem Ausschuss Neurologie. Der Ausschuss empfiehlt, dass nach einer klinischen Untersuchung und Auswertung, eine bildgebende Diagnostik bei Vorliegen eines Feuermals in Verbindung mit neurologischen Auffälligkeiten durchgeführt werden sollte. Zusätzlich sollte eine bildgebende Diagnostik für ausgewählte Patienten angeboten werden, welche zwar keine neurologischen Symptome haben, aber deren Feuermal sehr häufig in Verbindung mit einem SWS auftritt. (z.B. beidseitiges Feuermal, ausgedehntes Feuermal und/oder Beteiligung eines Augenlides). Eine Kernspintomographie (MRT) und die zusätzliche Gabe des Kontrastmittels Gadolinium ist die optimale Untersuchung bezüglich der Fragestellung ob ein SWS vorliegt. Es wurde darauf hingewiesen, dass frühzeitig durchgeführte unauffällige MRT-Untersuchungen das Vorliegen eines SWS nicht automatisch ausschließen, und dass zukünftige Untersuchungen bei einigen Patienten notwendig sein können. Die weiter spezialisierten Untersuchungen wie Positronen-Emissions-Tomographie (PET), Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT), Magnetic Resonance Spectroscopy (MRS) und eine funktionelle Kernspintomographie können angezeigt sein, wenn zusätzliche anatomische und/oder physiologische Informationen notwendig sind (z.B. vor einer geplanten Operation oder aber im Rahmen einer Studie).

Ein klinisches Fortschreiten der Erkrankung geht möglicherweise mit anatomischen Veränderungen einher, welche sowohl durch die MRT-Untersuchung mit Gadolinium sowie durch die weiter spezialisierten Untersuchungen (PET, SPECT, MRS, funktionelles MRT) nachgewiesen werden können. Routinemäßige Untersuchungen mittels bildgebender Diagnostik bei Patienten, welche klinisch stabil sind, sind nicht unbedingt angezeigt. Es wäre jedoch im Rahmen von Studien, welche zur Beurteilung bestimmter Therapieformen, der Prognose und des weiteren Verlaufs der Erkrankung durchgeführt werden sehr wünschenswert, wenn dann in regelmäßigen Abständen bildgebende Verfahren zum Einsatz kämen. Der Ausschuss empfiehlt, dass größere prospektive Studien durchgeführt werden, um den natürlichen Verlauf des SWS besser einschätzen zu können. Diese Untersuchungen sollten auch die bildgebende Diagnostik in regelmäßigen Abständen einschließen, damit bessere Informationen darüber erhalten werden, wie der Krankheitsverlauf mit den anatomischen und funktionellen Befunden korreliert. Diese Fragen können mit Hilfe moderner nicht-invasiver neuroradiologischer Diagnostik beantwortet werden. Die folgenden Fragen, sollen beantwortet werden: 1. Findet ein Fortschreiten der anatomischen Läsion statt und wenn ja, wie schnell; 2. Korrelation der bildgebenden Veränderungen und der klinischen Veränderungen; 3. Inzidenz und Prävalenz von weiteren Läsionen (z.B. Kleinhirnerkrankungen).

Mitglieder: Catherine Chiron, Harry Chugani, Gregory Moore, James Smirniotopoulos

Ausschuss Dermatologie:

Die Hautveränderung des SWS wird als Feuermal oder Naevus flammeus (kein Hämangiom) bezeichnet. (Im Englischen port wine stain = PWS). Die meisten Kinder mit einem Feuermal im Bereich des Gesichtes leiden nicht am SWS. Das Risiko, dass Probleme im Bereich der Augen auftreten ist größer, wenn entweder ein Oberlid oder aber beide Augenlider vom Feuermal mitbetroffen sind. Es bestand Einigkeit darüber, dass eine spezifische Lasertherapie die Farbintensität häufig reduzieren kann und die Größe des Feuermals ebenfalls verkleinert werden kann, aber ein komplettes Verschwinden des Feuermals ist zum heutigen Zeitpunkt nur in einer Minderheit der Fälle möglich. Mit der Behandlung kann bereits im Lebensalter von einer Woche begonnen werden. Ein früher Behandlungsbeginn kann sinnvoll sein, da das Feuermal mit zunehmendem Alter wächst und außerdem ist es aus psychosozialen Gründen sinnvoll eine Behandlung früh zu beginnen. Eine Vielzahl von Therapiesitzungen sind nötig, aber der größte Nutzen tritt während der ersten Behandlungen auf. Neue optische Methoden zur Behandlung des Naevus wurden angekündigt, aber diese neuen Alternativen sind noch nicht ausführlich untersucht worden. Es bestand Einigkeit darüber, dass sowohl eine fortschreitende neue Gefäßentwicklung als auch die Ausweitung der bestehenden Gefäße eventuell eine Rolle spielen in der Verdickung der Haut, die im Bereich des Feuermals mit zunehmendem Alter öfter gesehen wird.

Ausschussmitglieder: Sarah Chamlin, Lawrence Eichenfeld, Ilona Frieden, Joseph Morelli (Vorsitz), Oon Tian Tan, Chantal van der Horst.

Ausschuss Augenärzte:

Der Augenarzt muss im Ärzteteam, welches einen Patienten mit SWS betreut vertreten sein, da in ca 70% der Fälle ein Glaukom (Grüner Star) auftritt und ca 40% eine Läsion im Bereich der Aderhaut (Chorioidea) aufweisen. Kinderärzte sollten Kinder mit SWS zu einem Spezialisten für pädiatrische Ophthalmologie für eine Basisuntersuchung überweisen. Sollte irgendein Anzeichen für ein angeborenes Glaukom vorhanden sein, sollte an einen Glaukom- oder Netzhaut- (Retina) Spezialisten überwiesen werden. Als Erstes sollte medikamentös versucht werden, den erhöhten Augeninnendruck zu senken und hier kann evtl. eine Kombination einer Vielzahl an Substanzen nötig sein, um diesen Effekt zu erzielen. Es ist wichtig, die Eltern auf das korrekte Zuführen der Medikamente aufmerksam zu machen, da auf diesem Weg die Effektivität um 50% erhöht werden und die Rate an Nebenwirkungen deutlich gesenkt werden kann. Im Falle eines fortgeschrittenen Glaukoms, welches in sehr jungem Alter diagnostiziert wird oder wenn der erhöhte Augeninnendruck durch Medikamente nicht gesenkt werden kann, ist ein chirurgisches Vorgehen indiziert. Häufig sind mehrere Operationen bei Patienten mit einem angeborenen Glaukom notwendig, um den Augeninnendruck zu kontrollieren. Zusätzlich zu einem Glaukom sind Hämangiome im Bereich der Aderhaut ein Problem beim SWS. Falls die Vergrößerung einer Läsion vorliegt, kann dies zu Weitsichtigkeit oder Astigmatismus führen, was wiederum eine Refraktionsanomalie zwischen beiden Augen und damit einen Verlust an Sehschärfe bewirken kann. Das Wachstum eines Aderhaut-Hämangioms kann Netzhautschäden verursachen, woraus ein permanenter Sehverlust resultieren kann. Die viel versprechendste Behandlung eines Aderhaut-Hämangioms ist die Strahlentherapie und erfordert das Fachwissen eines Retina-Spezialisten und eines im Bereich der Augenheilkunde tätigen Onkologen.

Ausschuss Mitglieder: Mohamad S. Jaafar und Robert Rothman (Vorsitz)

 

2. Die Anwendung der neuen Techniken auf dem Gebiet der Blutgefäßentwicklung (Angiogenese) zur Untersuchung und letztlich Behandlung des SWS

Ausschuss Angiogenese:

Dieser Ausschuss diskutierte die wissenschaftlichen Möglichkeiten, die sinnvoll erscheinen um zu untersuchen, warum die Gefäßfehlbildungen bei Patienten mit SWS auftreten. Zwei Zugangswege kommen hauptsächlich in Betracht: feingewebliche (pathologische) Untersuchungen des Gewebes von SWS Patienten sowie genetische Untersuchungen. Die feingeweblichen Untersuchungen beinhalten die beschreibende und vergleichende Untersuchung des Gewebes, welches bei einer Operation entfernt wurde (z.B. Hirngewebe, welches während einer erforderlichen epilepsie-chirurgischen Maßnahme und Augengewebe, welches im Rahmen einer Glaukom-Operation entnommen wird) und zwar bei Patienten unterschiedlichen Alters und unterschiedlicher Ausprägung des Schweregrades des Syndroms. Dies würde ein besseres Verständnis vom Anfangsstadium im Vergleich zu einem weiter fortgeschrittenen Stadium der Erkrankung ermöglichen. Diese beschreibenden Untersuchungen können an fixiertem Gewebe, welches bereits an vielen Zentren vorhanden ist, durchgeführt werden. Ein besonderes Augenmerk soll den Wachstumsfaktoren die bekanntermaßen an der Entstehung von Blutgefäßen beteiligt sind sowie den Wachstumsfaktoren, welche bei einem Sauerstoffmangel (Hypoxie) gebildet werden, um die Entstehung neuer Blutgefäße anzuregen, gelten. Um diese eventuell vorhandenen vaskulären Wachtumsfaktoren nachweisen zu können, wird gefriergetrocknetes Gewebe benötigt, welches bei zukünftigen Operationen gewonnen werden kann. Verschiedene genetische Vorgehensweisen um Gene zu identifizieren, welche möglicherweise eine Rolle bei der Entstehung des SWS spielen, wurden ebenfalls besprochen. Für diese Studien wird Blut von 200-300 Betroffenen sowie deren Eltern und wenn möglich weiteren nicht betroffenen Familienmitgliedern benötigt. Gewebeproben aus dem Feuermal, dem Auge oder dem Gehirn können ebenfalls verwendet werden, um nach Genen zu forschen, die abnormaler Weise beim SWS vorkommen. Wenn Gene oder vaskuläre Wachstumsfaktoren identifiziert werden könnten, die eine Rolle bei der Entstehung/Fortschreiten des SWS spielen, dann könnte anhand von Tiermodellen versucht werden zum einen das Fortschreiten der Erkrankung weiter zu verstehen und zum anderen könnten mögliche neue Therapieansätze erforscht werden. Desweiteren wäre es denkbar, dass Medikamente die sich zur Verhinderung von Blutgefäßwachstum innerhalb von Tumoren als sinnvoll erwiesen haben, auch beim SWS zur Behandlung der Gefäßfehlbildungen möglicherweise therapeutisch eingesetzt werden können. Dieser eventuell mögliche Therapieansatz wird die enge Zusammenarbeit zwischen Grundlagenforschern, die sich mit der Erforschung der Blutgefäßentwicklung beschäftigen sowie den klinisch tätigen Ärzten, die die Patienten betreuen, erfordern.

Ausschuss Mitglieder: Till Acker, Eva Andermann, Christopher Bradfield, Diane Chugani (Co-Vorsitzende), Anne Comi, Mabbubul Huq, Alfia Khaibullina, Janette Krum, Dean Li, Nina Mani, Jonathan Pevsner, Karl Plate (Co-Vorsitzender), Thomas Sato, Nadar Sheibani, Chitra Suri, Stanley Vinores

(Quelle:The Sturge-Weber Foundation; Branching Out, Vol. 13, No.3, Aug. 1999; übersetzt aus dem Englischen von Dr. med. Pamela Hilgenberg)

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